「碳水化合物」是糖尿病的元兇吗？

2020-06-11

过去史考特谈了相当多低碳水化合物饮食在减重、健康应用上的科学。我一度以为低碳水的风潮已经到达顶点，没想到越来越多健身同好开始使用低碳水饮食减脂，YouTube频道「台客剧场」更将目光放在「逆转糖尿病」上，引起广泛讨论。

大家应该看得出来，我对低碳水饮食的观念是开放乐观的，但我对台客剧场的影片还是有一点不同意。我不认为医学界有像影片里特定人士说的那样保守陈旧，甚至故意不让病人好起来。

营养学说穿了还是一门「科学」，科学问题就要用科学方法来解决。

本篇将用科学研究来解答三个问题：

以低碳水化合物治疗糖尿病，有没有科学根据？低碳水化合物饮食对糖尿病患，是最佳选择吗？碳水化合物是造成糖尿病的元兇吗？

（请注意，糖尿病患在进行任何饮食治疗前应先谘询医师营养师意见，以避免严重副作用产生。本文仅为传递科学新知用，不得用来取代医师的诊断与治疗。）

在过去低脂饮食是健康饮食的唯一代名词，脂肪不分种类地被妖魔化，反而许多加工加糖的「低脂健康食品」横行在市面上。这在人类饮食历史上，确实是不大光彩的一页。回溯同一时期的历史文献，1986年美国糖尿病医学会建议病患50-60％总热量来自碳水化合物，总脂肪不得超过热量的30％，也反映出这个低脂至上的想法。

但时代会演进，科学也会改变，以低碳水化合物饮食治疗糖尿病已经不能算科学新知了，美国糖尿病医学会2008年的饮食指引中就谈到：「在低热量的前提下，低碳水或低脂饮食都能帮助糖尿病患减重。」

我知道这不算是甚幺令人兴奋的口号，但在近十年前官方机构就已经注意到低碳水化合物饮食的潜力，实在很难说低碳水饮食是「跌破专家眼镜」的科学新发现。

2005年发表在《营养与新陈代谢》期刊上的研究，就发现低碳水化合物饮食的效用。该研究招募84位肥胖糖尿病患者，随机分配至生酮饮食（最极端的低碳水化合物饮食，每日碳水量低于20公克）以及低升糖指数饮食（且必须製造每日500大卡热量赤字）。

儘管低碳水饮食没有热量限制，在体重、血糖控制、与药物减量上仍然表现出比低升糖饮食优异的成绩。

许多低碳水饮食组的受试者大幅降低糖尿病药物及胰岛素的用量，有一位病患甚至从每日90单位的胰岛素进步到完全不用打针。

只可惜该研究有一个重大缺点：遵从性极差，仅有不到六成病患撑到研究结束，让研究可信度打了折扣。

低碳水化合物饮食在短期内的效果显着，能让糖尿病患自发性地降低热量摄取、提高胰岛素敏感度，就连美国糖尿病医学会所属期刊Diabetes上的研究都认为，低碳水化合物能在五周内有效控制血糖。

许多学者质疑低碳水化合物的长期效果不彰，或是对安全性存疑。目前糖尿病患使用低碳水化合物的长期研究数量并不多，同样发表在《营养与新陈代谢》上一篇研究显示低碳水化合物饮食能帮助长期体重控制，且糖化血色素在44个月内保持稳定。

有趣的是，研究者发现低碳水组的23位糖尿病患中有两例明确的心血管疾病，但高碳水组的五位中有四位心脏病发作，其中两位已离世。这比例相差甚鉅（2/23 vs. 4/5），但我认为在母数过小的情况下，低碳水饮食是否能降低死亡率还有待商榷。

在日本也有两年的资料，认为低碳水化合物对血糖及体重控制，比传统饮食更有效。也难怪各大官方机构纷纷改写其饮食建议，将低碳水化合物饮食纳入糖尿病患饮食选项之一。

如果低碳水化合物饮食那幺好，是否应该成为新的标準？是否每个糖尿病患都应该限制碳水化合物摄取？这点就比较有争议了。

上述提到了不少支持低碳水饮食效用的研究，但它们都有时间短、收案人数少的缺点。我们把目光拉远一些看看目前整体的科学研究，其实尚无法明确地认定低碳水饮食就是最好的糖尿病饮食。

2009年《糖尿病照护 》期刊比较低脂与低碳水两种饮食对糖尿病患的影响：

在研究初期，低碳水饮食在体重与血糖控制上稍微佔上风，但这个差距在一年时几乎完全消失。

今年（2017）一篇最新的统整性分析研究整理了2004年以来10篇糖尿病患使用低碳水化合物的研究，发现低碳水化合物饮食虽然一年之内在血糖控制佔了优势，但一年期满两组间的差距消失，在体重与血脂上低碳水饮食表现也没有比较好。

如果各位对减重的科学研究有兴趣，对这样的现象应该不陌生。在饮食控制的初期，体重总是快速地滑落，接着进入撞墙期。运气好一点的在停滞点维持不动，更多的情况是体重又开始慢慢地回升。这是因为，要长期改变人们的饮食习惯，真的很难。

当人们雄心壮志地想开始改善自己饮食，订下种种严苛的目标，在短期内或许能乖乖遵守。但随着时间过去，痛苦值上升且诱惑开始出现，几乎所有人都会动摇，就算史考特本人也不例外。因为人的意志力是有限的，用跑百米的速度去跑马拉松，很快就会精疲力尽而放弃。

这也是为什幺低碳水饮食一开始的减重控糖效果很好，但在一年后与传统饮食差别不大。

或许有人会说低碳水饮食本身是有效的，无法维持是病患的问题。但把责难全部推给病人可不是有建设性的态度，最终问题还是没解决。我大可说，如果每个人每天都只吃500大卡就不会有糖尿病了，但这样的建议实际吗？

我们该想的是如何改革营养教育、改变餐饮环境、让病患更容易维持健康饮食，并将这些方法应用在未来的研究里，看看是否能更好地治疗糖尿病。

以现在的科学研究看来，低碳水化合物饮食是一个有效的糖尿病饮食，但未必是「最好的」糖尿病饮食。

三大营养素中，最能刺激胰岛素分泌的是碳水化合物。因此有一派理论认为，长期过量的碳水化合物重複刺激胰岛素大量分泌，导致身体对胰岛素的作用不敏感，胰岛素阻抗就产生了。（延伸阅读：什幺是胰岛素阻抗？）

胰岛素阻抗与第二型糖尿病的关係甚密，可以说是糖尿病的重要推手，所以支持低碳水的群众以这个假说作为基础，认为限制碳水化合物摄取即可治疗，甚至逆转糖尿病。

热量过剩会造成肥胖、胰岛素阻抗、甚至糖尿病，这点比较没有争议。但碳水化合物比较糟糕吗？脂肪怎幺吃都无害吗？吃奶油比吐司健康吗？答案比许多人想得更複杂。

2001年荷兰学者Bisschop做了一篇相当有趣的研究，他让六名健康男性轮流吃三种不同脂肪／碳水比例的餐点。在吃了11天身体适应后，进行精密的胰岛素敏感度试验。

结果发现，高脂低碳饮食的胰岛素敏感度为三者中最差、。

这方面的研究相当分歧，也有研究发现低碳水化合物饮食能改善糖尿病患的胰岛素敏感度。以目前的证据我们只知道：降低总热量摄取、减重，就能改善胰岛素敏感度。

至于吃糙米还是猪油比较好，则未有定论。

让我们换个角度思考碳水化合物的问题：今天假说是「碳水化合物吃多了会得糖尿病」，那有没有例子可以推翻这个假说？世界上有没有人吃很多碳水化合物却又瘦又健康的？

原来例子还不少。

着名的瑞典医师研究员Staffan Lindeberg针对新几内亚热带小岛上的原始部落Kitava做了一系列调查，并在1991年发表其研究成果。

Kitava的土着们每日热量摄取有70％来自碳水化合物，脂肪仅占20％，碳水化合物又以植物根与水果为主，是相当低脂的饮食。但Kitavan的空腹胰岛素是同年龄瑞典人的50％，他们的代谢健康非常优异。

在非洲的Bantu族人以香蕉、植物根茎、穀物等碳水化合物为主食，但他们做口服葡萄糖试验的结果，血糖与胰岛素反应都比美国人更理想。

沖绳居民是世界上最长寿的一群，也是碳水化合物的爱好者。据称它们的饮食有高达85％是来自澱粉，其中又以番薯、白米为主，蔬菜与豆类仅佔小部份热量（真不知道吃起来会有甚幺感想）。不仅如此，一个仿照沖绳居民以碳水化合物为主体的饮食法，被发现能提升糖尿病患的胰岛素敏感度（很有可能是因为他们减去了不少体重）。

有不少现实世界的例子能说明，碳水化合物本身并不会造成糖尿病，而是热量过剩，以及其他複杂的环境、遗传交互作用而产生。（延伸阅读：以科学角度分析糖尿病病因）

上述文明都有不同的文化、环境、饮食、以及遗传，并没有一种神奇的「长寿饮食」可供参考。但我们可以找到这些饮食的共通点：

很少精製加工，多为原型食物。没有，或很少游离糖很少Omega-6多元不饱和脂肪酸

以上几点也是你我该遵守的饮食原则。

总结本篇重点：

根据史考特的观察，网路上高碳水低碳水的讨论往往沦为意识形态之争，且多以「个人意见」而非「科学证据」为依据。两方对彼此的误解又常来自于「二手资讯」的问题，也就是说不管是支持或反对碳水化合物者，他们的资讯来源往往是经过某个专家学者或素人解读过后，参杂了主观意识而得到的，不可避免地已经失去客观性。

其实我个人认为，在更多的数据累积出来后，低碳水饮食或许仍然能稍微佔上风。不过在那之前，我们还是一分证据说一分话，把科学与理性重新带入低碳水饮食的讨论吧！

注释

为方便阅读，这个结论被我过度简化了，该研究中Bisschop发现高脂低碳组的葡萄糖输出不受胰岛素抑制，但葡萄糖的使用则不受影响。意即胰岛素的部分作用不良，但另一部分不受影响。有学者认为这是「生理性」的胰岛素阻抗，也就是身体在葡萄糖供给缺乏时，自发性地抗拒胰岛素的作用，让多一点葡萄糖留在血液中给大脑使用。肥胖与低碳水饮食都会造成胰岛素阻抗，但两者是否都会造成疾病？目前尚不清楚。游离糖指的是经过提炼后加入饮食的糖，例如手摇茶里的糖算是游离糖，但苹果里的糖就不算。根据WHO的定义，蜂蜜、枫糖浆、果汁都算是游离糖，不是用蜂蜜取代砂糖就没事哟！Omega-6多元不饱和脂肪酸被认为是慢性发炎的元凶之一，大量存在于植物种子油，例如沙拉油、菜籽油、玉米油、花生油。原始部落缺乏榨油的工业技术，Omega-6摄取量远低于文明社会。

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